Schneiderman Anuncia Acuerdo Por $3 Millones Con Excellus Bluecross Blueshield Para Reembolso De Reclamaciones Negadas Erroneamente

Excellus incorrectamente negó 12,000 reclamaciones, diciendo que los deducibles de los clientes no se habían cumplido a pesar de que sí se había cumplido; Clientes fueron erróneamente facturados como resultado

Excellus garantizará el funcionamiento adecuado de los sistemas de reclamaciones automatizado que fallaron en reconocer los deducibles pagados por los clientes

NUEVAYORK- El Fiscal GeneralEricT.Schneidermananuncióhoyun acuerdo conExcellusBluecrossBlueshieldrequiriendoque el aseguradorreembolse alos miembros del planque pagarona los proveedores de saludcomo consecuencia deirregularidades contablesde Excellussobre deducibles.El acuerdo también requierea Excellusdar seguimiento adecuadamente delos deducibles de miembrosy los gastosde sus bolsillos para evitarrechazosindebidos desimilaresreclamos enel futuro.Excellusal mismo tiempo hallegado a un acuerdoestipulado con elDepartamentoEstatal de ServiciosFinancieros de Nueva York relacionados conelmismo asunto.

La compañía harealizó pagospor un total deaproximadamente$3,100,000 de dólarespara los consumidoresy los proveedores.

"Una póliza de seguro es una callede dos vías.Los neoyorquinosque cumplencon su partedel trato,mediante el pago desus primasy deduciblesmerecen que su compañía de seguroscumpla sus compromisosdepagardebidamentesus reclamos",dijo el Fiscal GeneralSchneiderman."Mioficina continuarávigilante para ayudar a los neoyorquinos a los que se les niega indebidamentelas reclamaciones de segurosde salud ygarantizar que elreembolsó deldineroque se les debe. Nos complacequeExcellusBluecrossBlueshield ha devuelto el dinero a miles deneoyorquinos”.

El Buró de Asuntos de la Salud de la Fiscalía General abrió una investigaciónindependiente sobreel el fallo de Excelluspara rastrearadecuadamentelos ‘deducibles’ de miembros y los gastosde su propios bolsillosensusistema de reclamacionesautomatizadotras la recepción dequejas de los clientes. Las políticasde seguro de saluden generalrequieren a los clientespagar de supropio bolsillohasta unmonto fijo en dólaressudeducibledespués del cual seobliga alaseguradora pagar porlos servicios cubiertos.En este caso,Excellusdejó de pagarlas reclamacionesde los clientes, incluso después de los deduciblesrequeridosse cumplieron.

Después dequeExcellusnegó erróneamentesus reclamaciones, los proveedores facturabana los clientespor el costo delos servicioso se absorbíanlapérdida.Excellusinformó que estoserrores contablesque afectaron a12,000 clientesfueron el resultado deun fallo dela tecnologíadespués delas modificaciones desusoftware.Como resultado deestoserrores de computadora, las reclamaciones procesadasdespués de septiembre 1de 2011, fueronerróneamentenegadaspor nocumplir conun deducible que, de hecho, ya sehan cumplido.Los errores contables de Excellusafecto principalmente a miembroscubiertos porsusplanes de deducibles altos.

Excellusdice queseha reparadosusistema de reclamacionesdefectuoso.La compañía tambiénafirma que haefectuado pagospor un total deaproximadamente $700,000 dólaresa los clientes quese les debíanmenos de $ 250y otros $2,400.000a los clientes quese les debíamás de $250,así comoalos proveedores participantes.Excellusse ha comprometido acontactar a los clientes y asegurarse de quetodos los miembrosque pagarona en exceso a los proveedoresdebido alerror de contabilidadde Excellusrecibanla restitución,y para auditary vigilarsus procedimientosde procesamiento dereclamacionespara asegurar que estosproblemasno se repitan.

"Excellus ha reembolsado a los individuos que se vieron afectados y se ha corregido el problema de software informático que hizo que algunos de sus miembros, especialmente aquellos con planes con deducibles altos, fueran sobrecargados. La aseguradora es digna de elogio por su cooperación con el Departamento en la corrección de este problema y el Departamento agradece la oportunidad de haber trabajado con la oficina del Fiscal General Schneiderman para resolver el problema ", dijo el Lawsky, Superintendente del DFS.

Los consumidores que tenganpreguntas o preocupaciones sobreasuntos de atención médicapueden llamar ala de AtenciónLínea de Ayuda del Buró de Asuntos de la Saludde la Fiscalía General,al1-800-428-9071.

Esta investigaciónfue manejadapor las Fiscal General AuxiliarDorotheaCaldwell-Brown, bajo la supervisión deLisaLandau, Jefa del Buró de Asuntos de Salud, y Janet Sabel, Fiscal General Ejecutiva Adjunta para la Justicia Social.

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