Schneiderman Anuncia Acuerdo Judicial Con Compañia De Seguros Por Negar Injustamente Solicitudes De Tratamientos De Salud Mental

Cigna negó la cobertura para asesoramiento nutricional médicamente necesario para personas con trastornos de la alimentación relacionados con salud mental, mientras lo cubría para pacientes con otras condiciones

Schneiderman: Mi oficina está haciendo cumplir las leyes de paridad de salud mental

NUEVAYORK - Después que una investigación descubrió la negación injusta de cientos de reclamaciones de asesoramiento nutricional para personas sufriendo condiciones de salud mental, el Fiscal General Eric T. Schneiderman anunció hoy que su oficina ha llegado a un acuerdo con Cigna Corporation, requiriendo a la compañía de seguro médico volver a procesar y pagar cientos de las solicitudes de asesoramiento nutricional para personas con condiciones de salud mental, en particular los trastornos de la alimentación, a los miembros que se les negó injustamente esos beneficios.

Bajo los términos del acuerdo, la compañía se compromete a cumplir con la "Ley de Timothy", la legislación que Nueva York promulgó en 2006 y que fue nombrada en honor a un niño de 13 años de edad de Schenectady que se suicidó después que  una compañía de seguros le negó la cobertura para tratamiento de graves problemas de salud mental , incluyendo hospitalizaciones.

“La ley estatal requiere claramente que las compañías de seguros de salud proporcionen beneficios de salud mental a la par con otros beneficios médicos. No hay ninguna zona gris", dijo el Fiscal General Schneiderman. "El acuerdo de hoy pone a las compañías de seguros en aviso: mi oficina hará cumplir las leyes de paridad de salud mental y luchará para dar a los pacientes los beneficios a que están legalmente autorizados - y por los que ellos pagan."

El Buro Asuntos de la Saluddel Fiscal General Schneiderman inició una investigación sobre la administración de Cigna de los beneficios de salud mental después de recibir una queja, en 2010, de la familia de una niña que entonces tenía 14 años de edad que vive en la ciudad de Nueva York que sufría de anorexia nerviosa. El consumidor se quejó de que Cigna había negado indebidamente la cobertura para recibir asesoramiento nutricional necesaria para su tratamiento de salud mental. La empresa negó el beneficio alegando un límite de tres-visita por año. En lugar de poner en peligro su salud al interrumpir el tratamiento, la familia del consumidor continuó el tratamiento, pagando $ 2,400 de su bolsillo.

El acuerdo,el primero realizado como resultado de una investigación en curso sobre el cumplimiento de las compañías de seguros de la salud de las leyes de paridad de salud mental de Nueva York , encontró que, desde 2010, Cigna ha negado más de 300 sesiones de asesoramiento nutricional a cerca de 50 miembros, todos ellos en la parte baja (downstate) del estado, con condiciones de salud mental, sobre todo trastornos de comer, con el argumento de que los miembros superaron el límite de tres visitas. Como resultado, estos miembros se vieron obligados a pagar un total de aproximadamente $33.000 dólares de su bolsillo por este tratamiento necesario. Mientras limita el asesoramiento nutricional a tres visitas para asuntos conductuales, Cigna, una compañía global con cerca de $30 mil millones en ingresos anuales, no limitó las visitas de asesoramiento nutricional para los miembros con enfermedades fuera del ámbito de salud mental, por ejemplo, para los pacientes con diabetes.

El médicode la joven había determinado que el asesoramiento nutricional fue clave para su recuperación. Antes del tratamiento, debido a su incapacidad para satisfacer las necesidades nutricionales mínimas, su peso corporal se redujo a un nivel peligrosamente bajo y desarrolló osteopenia, un precursor de la osteoporosis. Sus visitas semanales a un consejero nutricional ayudaron a desarrollar planes de alimentación equilibrados y una comprensión de las implicaciones de sus pobres comportamientos alimentarios. El asesoramiento nutricional en última instancia, ayudó a alcanzar una respuesta adecuada, el peso corporal saludable.

Leyde Timothy exige que los planes de salud grupales de Nueva York proporcionen "cobertura amplia base para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales, nerviosos o emocionales o enfermedades ... por lo menos igual a la cobertura proporcionada por otras condiciones de salud." NY Ins. Ley § § 3.221 (l) (5) (A); 4303 (g) (1). Ley de Timothy también requiere que los planes ofrezcan una cobertura comparable a la proporcionada por otras condiciones de salud para adultos y niños con enfermedades mentales con base biológica - incluyendo la bulimia y la anorexia - en los términos y condiciones por lo demás aplicables en virtud de la póliza. N.Y. Ins. Ley § § 3.221 (l) (5) (B) (i); 4303 (g) (2) (A).

Laley de Nueva York es similar a las leyes de paridad de salud mental federales, que se aprobaron en 2008.

De conformidad conel acuerdo de la Fiscalía General, Cigna ha acordado eliminar el límite de tres visita para las condiciones de salud mental y volver a procesar y pagar a los miembros cuyas reclamaciones fueron denegadas debido al límite, un total de aproximadamente $ 33.000. Cigna también llevará a cabo la capacitación en el personal de servicio para reclamación y de revisión clínica con respecto a la eliminación del límite de visitas para recibir asesoramiento nutricional prescrito para los trastornos de salud mental. Según el acuerdo, Cigna también pagará $23.000 a la Fiscalía General como pena civil.

Los trastornos alimenticiosson enfermedades mentales con base biológica. Según el Instituto Nacional de Salud Mental ("NIMH"), tres a cuatro por ciento de las mujeres tienen un trastorno alimentario, como la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, en algún momento de sus vidas. Los hombres también experimentan trastornos de la alimentación, pero en un grado menor. El NIMH afirma que la anorexia se asocia con la depresión, la ansiedad, las complicaciones del corazón, incluyendo un paro cardíaco, alteraciones electrolíticas, adelgazamiento de los huesos, pérdida de masa muscular, falta de menstruación, baja presión arterial y la muerte.

De hecho, los datos NIMH muestran que las personas con anorexia tienen un nivel de mortalidad hasta 18 veces mayor que el promedio de la población sin anorexia - la tasa de mortalidad más alta de cualquier enfermedad mental. La bulimia puede causar problemas gastrointestinales, deshidratación grave de depuración de los líquidos y el desequilibrio electrolítico, lo que puede conducir a un ataque al corazón, según NIMH.

Directrices médicasbasadas en la evidencia confirman el importante papel de asesoramiento nutricional en el tratamiento de trastornos de la alimentación. De acuerdo con la Guía de Práctica de la Asociación Americana de Psiquiatría para el Manejo de Pacientes con Trastornos de la alimentación, la consejería nutricional es "una parte útil de tratamiento y ayuda a reducir la restricción de alimentos, aumentar la variedad de alimentos que se comen, y promover los patrones de actividad física, pero no compulsivos", y es una estrategia de apoyo empírico para el tratamiento del trastorno alimentario.

El Fiscal Generalagradeció a la Sociedad de Servicios Comunitarios de Nueva York por referir al demandante de la ciudad de Nueva York al Buro de Asuntos de Salud de la Fiscalía General.

Los consumidores que tenganuna queja con respecto a la cobertura de seguro de salud para la salud mental, o cualquier otra reclamación relacionada con el cuidado de la salud-, siempre pueden ponerse en contacto con la Línea de Ayuda del Buró de Asuntos de Salud, llamando al  800-428-9071.

Lainvestigación de este caso fue llevada a cabo por el Fiscal Auxiliar Michael D. Reisman la Administradora de la Línea de Ayuda del Buró de Salud, Christine Dippolito, bajo la supervisión de la Jefa del Buró Lisa Landau y el Fiscal General Ejecutivo Adjunto para la Justicia Social Alvin Bragg.

Una copiadel acuerdo de hoyse puede ver, en inglés, aquí:http://ag.ny.gov/pdfs/Cigna%20AOD%20Executed%201-7-14.pdf

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