Schneiderman Anuncia Acuerdo Con Emblemhealth Por Ilegalemente Negar Tratamiento De La Salud Mental Y Abuso De Sustancias A Miles De Sus Asegurados En Nueva York

Empresa de seguro de salud reformara proceso Reclamaciones en Tratamiento de salud conductual y hacer que copagos cumplan estándares de atención primaria

Aseguradora someterá miles de reclamos rechazados para una revisión independiente; podría dar lugar a más de $ 31 millones en restitución a 15,000 consumidores; Pagará $ 1,2 millones de multa

Schneiderman: Vamos a seguir trabajando vigorosamente para hacer cumplir las Leyes de Paridad de Salud Mental de Nueva York

NUEVAYORK – Luego de que una investigación reveló violaciones generalizadas de las leyes de paridad de salud mental por parte de la empresa, el Fiscal General Eric T. Schneiderman anunció hoy un acuerdo EmblemHealth, Inc., con sede en la ciudad de Nueva York, que requiere la compañía de seguro médico reformar su proceso de revisión de reclamos en casos de salud conductual, cubrir el tratamiento residencial y cobrar la tasa de copago más baja para las visitas ambulatorias a los proveedores de salud mental y tratamiento de abuso de sustancias. El acuerdo también requiere que el plan de seguro de salud - que tiene 3,4 millones de miembros en sus divisiones HIP y  GHI – someter los reclamos de tratamiento de abuso de salud mental y adicciones previamente negados a un proceso de revisión independiente. Esa revisión podría dar lugar a más de $ 31 millones en restitución a los miembros que injustamente se les negó beneficios.

Una investigación realizada porel Buró de Asuntos de la Salud de la Fiscalía General encontró que por lo menos desde 2011, EmblemHealth, a través de su  subcontratista de la salud conductual, Value Options, emitió 64% más rechazos de cobertura en casos de salud mental que en los casos médicos. El acuerdo con EmblemHealth es el tercero alcanzado por la Fiscalía General en lo que va del año sobre la aplicación de las leyes de paridad de salud mental y se deriva de una investigación más amplia y continua en el cumplimiento de las empresas de seguros de salud de las leyes del Estado de Nueva York.

"Nuestras leyes de paridad de salud mental fueron promulgadas para asegurar que los neoyorquinos tengan acceso adecuado a tratamientos de  salud mental y de abuso de sustancias", dijo el Fiscal General Schneiderman. "Las aseguradoras deben cumplir con las leyes - y tienen que tratar a las personas con condiciones de salud mental y abuso de sustancias como lo hacen con los que tienen otras condiciones médicas. Bajo este acuerdo, servicios mejorados estarán disponibles para los millones de neoyorquinos que son miembros de los planes EmblemHealth. Mi oficina se asegurará de que todo el mundo, incluyendo grandes compañías de seguros, cumplen las reglas del juego".

Ley de Paridadde salud Mental de Nueva York, conocida como Timothy’s Law,se promulgó en Nueva York en 2006, y requiere que las aseguradoras ofrezcan cobertura de salud mental por lo menos igual a la cobertura proporcionada para otras condiciones de salud. La ley federal de paridad Salud Mental y la Ley de Equidad para Adicción, promulgada en 2008, prohíbe a los planes de salud imponer mayores requerimientos financieros o limitaciones de beneficio de tratamiento en salud mental o abuso de sustancias que a los beneficios médicos o quirúrgicos.

El bienestarmental y emocional es esencial para la salud general. Cada año, casi uno de cada cuatro neoyorquinos tiene síntomas de un trastorno mental, pero menos de la mitad de esas personas reciben tratamiento. Y, a pesar de que en un año dado, uno de cada diez neoyorquinos tiene un trastorno por uso de sustancias, sólo el 11% de estas personas reciben tratamiento alguno. La falta de acceso al tratamiento para las personas vulnerables, que pueden ser causados ​​pordenegaciones de cobertura de planes de salud, se puede crear problemas en el trabajo, la familia y la vida escolar, y dar lugar a una enfermedad más grave.

Según el acuerdo,EmblemHealth ha acordado proporcionar a los miembros una revisión independiente de las reclamaciones o peticiones que fueron negadas como no médicamente necesarias entre 2011 y la actualidad, y reembolsará a los miembros los costos de tratamiento residencial que el plan no pagó debido a su exclusión de la cobertura por este servicio. En total, esto podría dar lugar a más de $ 31 millones en reembolsos a los más de 15.000 miembros.

La empresa también se someterá a la supervisión de una entidad externa, presentará un informe anual de cumplimiento de paridad, y tendrá que pagar $ 1.2 millones a la Fiscalía General como pena civil.

La investigación de laFiscalía General de EmblemHealth reveló que el plan de salud sometía a un mayor escrutinio las reclamaciones por asuntos conductuales que a otros reclamos médicos y quirúrgicos. Desde el año 2011, esto ha dado lugar a que miles de sus miembros no reciban cobertura de atención solicitada por sus médicos y terapeutas. La disparidad es especialmente pronunciada en los niveles más intensivos de atención. El plan le negó el 36% de los "reclamos por tratamiento psiquiátrico para pacientes internos y el 41% de sus miembros de sus miembros solicitando tratamiento por abuso de sustancias.

La investigación del Fiscal General reveló queantes de 2014, EmblemHealth no cubría el tratamiento residencial para las condiciones de salud mental para sus 1,4 millones de miembros de HIP, a pesar de que es un tratamiento estándar basado en la evidencia. EmblemHealth excluyó este tipo de tratamiento, mientras cubría un tratamiento similar - de enfermería especializada, por ejemplo – para otras condiciones médicas. En un caso, EmblemHealth negó la cobertura de tratamiento residencial para una mujer joven con un caso severo de la anorexia nerviosa, una enfermedad potencialmente mortal. EmblemHealth sólo accedió a cubrir el tratamiento después que el Buró de Asuntos de la Salud de la Fiscalía General de la intervino.

Bajoel acuerdo de hoy, EmblemHealth se ha comprometido a cubrir el tratamiento residencial para las condiciones de salud mental, como los trastornos de abuso de sustancias, de alimentación y de la para la totalidad de sus 3,4 millones de miembros.

Emblemnegó indebidamente las solicitudes de cobertura de rehabilitación por abuso de sustancias, por ejemplo, con el argumento de que el miembro no estaba experimentando "ataques que ponían en peligro su vida".  Tal requisito no es necesario para dicho tratamiento. De hecho, los miembros del Emblem que sufren condiciones peligrosas para la vida requieren un nivel más intensivo de la atención que rehabilitación, incluyendo la desintoxicación manejada medicamente.

Emblemtambién negó las solicitudes de cobertura de tratamiento de rehabilitación por abuso de sustancias a través de requisitos "fallar primero". Por ejemplo, Emblem negó indebidamente una solicitud de cobertura de rehabilitación por abuso de sustancias, porque el miembro no había fallado recientemente un programa ambulatorio.

EmblemHealthse ha comprometido a revisar su proceso de revisión de solicitudes de cobertura haciendo lo siguiente:

  • Eliminar los límitesde visitas para casi todos los servicios de salud mental.
  • Clasificar las reclamacionescorrectamente para que las revisiones se realicen con rapidez y los miembros gocen de plenos derechos de apelación.
  •  Eliminación el requisito de quelos miembros del tratamiento ambulatorio de abuso de sustancias "fallen" antes de recibir tratamiento de rehabilitación para pacientes hospitalizados.
  • Basarel número de días de tratamiento o visitas aprobadas en las necesidades de los miembros en lugar de límites arbitrarios.
  • La integración delpersonal de revisión de reclamos por asuntos conductuales y otros casos médicos, lo que facilitará la coordinación de la atención de los miembros.
  • Asegurarse deque las cartas que niegan las reclamaciones de salud mental son precisas y específicas, para que los miembros y los proveedores comprendan las razones de las negativas del plan, y puedan ejercer sus derechos de apelación.
  • Continuar conla cobertura del tratamiento antes de que finalicen las apelaciones, para que no se interrumpa el tratamiento.

EmblemHealthtambién cobra a algunos miembros la tasa más alta de co-pago por especialistas en psicoterapia, lo que puede disuadir a los miembros a buscar tratamiento. Según el acuerdo, EmblemHealth cobrará a todos los miembros de la atención primaria el copago más bajo para las consultas externas de los miembros a los profesionales de salud mental.

Paraayudar a los miembros en el acceso a sus beneficios de salud conductual, EmblemHealth nombrará a tiempo completo defensores de la salud conductual para ayudar a los miembros a través de la burocracia, y proporcionará información sobre revisión de reclamaciones y las opciones de tratamiento.

Los consumidores que tenganpreguntas o dudas acerca de este acuerdo o de otros asuntos de atención médica pueden llamar a Linea de Ayuda de Asuntos de Salud de la  oficina del Fiscal General, al 1-800-428-9071.

Lainvestigación de este asunto fue llevada a cabo por el Fiscal Adjunto Michael D. Reisman, del Buro de Asunto de la Salud de la Fiscalía General, la cual es liderada por la Jefa de la oficina Lisa Landau. La Oficina de Atención de la Salud forma parte de la División de Justicia Social, dirigida por Alvin Bragg.

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