Schneiderman Descubre Y Detiene Reclamos Medicos Inapropiados Sobrecargando A Consumidores

NUEVA YORK- El Fiscal General Eric T. Schneiderman anunció hoy dos acuerdos para poner fin a las prácticas de reclamación y facturación  indebidas en la industria del cuidado de la salud. Los acuerdos son con el Grupo de Salud Inc. ("GHI"), una compañía de seguro de salud importante con más de un millón de clientes en el Estado de Nueva York y el New York Medical & Diagnostic Center, Inc. (NYMDC), un grupo de proveedores con veinte médicos en Nueva York.

De conformidad conlos acuerdos, las partes tienen la obligación de cesar la actividad ilícita y devolver a pacientes unos $500,000. Estos casos surgieron después que los consumidores se dirigieron al Buró de Salud del Fiscal General en busca de ayuda. En ambos casos, los consumidores siguieron las reglas de su cobertura de seguro, sin embargo se vieron afectados con las facturas médicas imprevistas, la mayoría de las cuales por gastos que deberían haber sido cubiertos.

"Los gastos médicos inesperados son un problema devastador para los neoyorquinos. Las compañías de seguros y proveedores de salud deben rendir cuentas por violar la ley y sobrecargar a los pacientes", dijo el Fiscal General Schneiderman. "Los planes y los proveedores deben tener el cuidado de cumplir con los términos de sus políticas y contratos, y no exacerbar las cargas financieras de los consumidores ya son significativas en su búsqueda de la atención médica que necesitan. En un momento en que los gastos médicos legítimos ya son una carga extraordinaria sobre los neoyorquinos , la facturación prácticas de las reclamaciones inapropiadas son aún más deplorables".

En el casode GHI, en su póliza de seguro de salud se requiere cubrir ciertos proveedores médicos claves, que podrían estar fuera de la red - incluyendo anestesiólogos, patólogos y radiólogos - a una tarifa mayor y sin costo compartido del afiliado. Pero a pesar de este requisito, GHI procesa las reclamaciones como fuera del estándar de la red  por lo que los pacientes están siendo facturados por los servicios médicos cubiertos, a veces en cantidades que alcanzan miles de dólares - cuando deberían haber sido protegidos de cualquier gasto.

En el caso deNYMDC, el proveedor de salud multi-especialidad se facturó a los pacientes la diferencia entre el cargo de NYMDC y el pago por el plan de salud del paciente, a pesar de que NYMDC, como un proveedor participante con el plan de salud, estaba obligada a aceptar el pago del plan como el pago total. Esta práctica, conocida como "balance", está prohibida por la ley de Nueva York y las obligaciones contractuales del proveedor.

Bajo los términosdel acuerdo con GHI, la compañía de seguros le enviará los cheques de reembolso a los miembros afectados. Debido a la investigación de la Fiscalía General, GHI ya ha reembolsado $162,000 a consumidores de Nueva York y se espera que ese número alcance $500,000 en restitución por los tres años de reclamaciones. GHI mantendrá un auditor para asegurar que todos los miembros elegibles reciban reembolsos. Además de proporcionar reembolsos a los miembros elegibles, el acuerdo prevé que GHI entrene a sus empleados, y pagar una multa.

NYMDCenviará reembolsos a los pacientes afectados que fueron facturados indebidamente por los servicios que fueron cubiertos por los planes de seguro médico. NYMDC mantendrá un auditor para asegurar que todos los consumidores elegibles reciban reembolsos, y se enviarán  comunicaciones a los pacientes. Además, NYMDC velará por que todas las actividades de recolección cesen, y la situación de crédito de los pacientes de crédito se restablece. Además de ofrecer el reembolso, el acuerdo prevé que NYMDC reforme sus prácticas, capacitar a sus empleados, y pagar una multa.

GHIes parte de Emblem Healthy ofrece seguro a los consumidores a través en 28 condados del estado de Nueva York. NYMDC es una práctica médica ubicada en Kew Gardens, Queens.

Los consumidoresque creen que pueden haber sido tratados injustamente por un proveedor de atención médica o plan de salud deben llamar a Línea de Ayuda de Salud de la Fiscalía General al 800-428-9071.

Loscasos fueron manejados por la Fiscal General Auxiliar Carol Hunt, del Buró de la Salud, bajo la supervisión de la Jefa del Buró de Salud Lisa Landau y la Fiscal General Adjunta Ejecutiva para la Justicia Social, Janet Sabel.