Schneiderman Anuncia Acuerdo Con Healthnow Por Negarle Injustamente Tratamiento Ambulatorio De Salud Mental Por Valor De $1.6 Millones Y Asegura Una Cobertura Para El Asesoramiento De Nutrición Para Pacientes Con Trastornos Alimentarios

Compañía reembolsará a miembros a los que se les negó tratamiento injustamente, revisará las políticas y eliminará práctica de cuestionar automáticamente a todos los pacientes ambulatorios de Psicoterapia

El acuerdo está basado en supuesta violación de las leyes que exigen a las aseguradoras tratar asuntos de salud conductual y trastornos de alimentación igual que cualquier otro problema médico

NUEVA YORK - El Fiscal General Eric T. Schneiderman anunció hoy un acuerdo con HealthNow, Nueva York, Inc., después que una investigación puso al descubierto la denegación indebida de miles de reclamaciones de la psicoterapia ambulatoria y más de cien  solicitudes de asesoramiento nutricional para trastornos de la alimentación. Las negaciones ilícitas ascendieron a más de $1.6 millones en reclamaciones de pacientes. Según el acuerdo, la compañía con sede en Búfalo, y que es una corporación sin fines de lucro de atención médica que proporciona servicios a aproximadamente 573,700 neoyorquinos (incluyendo 291.000 que están inscritos en los planes de salud comerciales), pagará a los miembros las reivindicaciones negadas injustamente, revisará su políticas, y eliminará una política de la empresa que somete todas las reclamaciones de psicoterapia a revisión después de 20 visitas de un miembro.

“Las aseguradoras tienen la obligación legal de proporcionar el mismo nivel de atención a pacientes que están siendo tratados por condiciones de salud mental al igual que los pacientes con otras enfermedades”, dijo el Fiscal General Schneiderman. “Las personas que enfrentan condiciones de salud mental, trastornos de la alimentación, o el abuso de sustancias no se debe negar la cobertura para el tratamiento que necesitan y merecen”.

El Buró de Atención de la Salud del Fiscal General Schneiderman puso en marcha una investigación en 2015 sobre la administración de los beneficios de salud del comportamiento de HealthNow después de recibir quejas de los consumidores. Las quejas alegaron que HealthNow había negado indebidamente la cobertura para los tratamientos al exigir que todas las visitas de salud mental ambulatorios tener autorización previa después de las primeras 20 visitas por año, y mediante la exclusión de la cobertura para recibir asesoramiento nutricional para los trastornos de la alimentación.

La investigación del Fiscal General reveló que desde 2012, HealthNow llevó a cabo miles de revisiones erróneas en casos de salud mental ambulatorios bajo su umbral de 20 visitas, negando la cobertura de servicios de salud mental para pacientes ambulatorios a aproximadamente 3,100 miembros. HealthNow generalmente no impone el mismo tipo de proceso de revisión de la utilización de los servicios médicos de consulta externa.

HealthNow además negó aproximadamente 125 sesiones de asesoramiento nutricional a los miembros con trastornos de la alimentación, con el argumento de que el servicio no era un beneficio cubierto. Como resultado, los miembros fueron cargados de total de aproximadamente $14.000 para estos tratamientos médicos necesarios. La compañía, sin embargo, cubre las visitas de asesoramiento nutricional para condiciones médicas - por ejemplo, para pacientes con diabetes.

De conformidad con el acuerdo con la Fiscalía General, HealthNow ha acordado eliminar la revisión de utilización para el tratamiento ambulatorio de salud mental basado en los umbrales fijados que desencadenan su revisión automática, incluyendo pero no limitado al umbral de 20 visitas que se aplicaron desde 2010. HealthNow también cubrirá el asesoramiento nutricional para trastornos de la alimentación, incluyendo anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. HealthNow reembolsará a los miembros que pagaron de su bolsillo para el tratamiento después de que sus reclamaciones fueron denegadas por debajo del umbral de 20 visitas o excluidas de asesoramiento nutricional. HealthNow  también capacitará a su personal con respecto a estas reformas significativas. Según el acuerdo, HealthNow también pagará $60.000 a la Fiscalía General como una sanción civil.

La investigación se inició en virtud de la Ley de Timothy, que obliga a que los planes de salud de grupo de Nueva York proporcionen "cobertura amplia para el diagnóstico y tratamiento de trastornos o enfermedades mentales, nerviosos o emocionales ... al menos igual a la cobertura proporcionada por otras condiciones de salud." NY Ins. Ley 3221 (l) (5) (A); 4303 (g) (1). Ley de Timothy también requiere que los planes ofrezcan una cobertura comparable a la proporcionada por otras condiciones de salud para adultos y niños con enfermedades mentales de origen biológico - incluyendo bulimia y la anorexia - en los términos y condiciones por lo demás aplicables en virtud de la política. N. Y. Ins. Ley 3221 (l) (5) (B) (i); 4303 (g) (2) (A).

La ley de Nueva York es similar a la ley de paridad de salud mental federal, que fue promulgada en 2008.

Muchos individuos con trastornos de salud mental buscan tratamiento ambulatorio. De acuerdo con la Administración de Servicios de Salud para el Abuso de Sustancias y Salud Mental, el tratamiento ambulatorio y el asesoramiento es un tratamiento basado en la evidencia para los trastornos mentales y de uso de sustancias. La evidencia de los estudios de investigación clínicos rigurosos han demostrado que una variedad de psicoterapias son eficaces con los niños, adultos y adultos mayores, a través de diversas condiciones. Además, la evidencia de numerosos ensayos a gran escala y las revisiones cuantitativas apoya la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para los trastornos de uso de alcohol y drogas.

Los datos del Instituto Nacional de Salud Mental muestran que la anorexia nerviosa es el trastorno mental más grave, con una tasa de mortalidad estimada de aproximadamente 10 por ciento. Directrices médicas basadas en la evidencia confirman el importante papel de asesoramiento nutricional en el tratamiento de trastornos de la alimentación. De acuerdo con la Guía de Práctica de la Asociación Psiquiátrica Americana para el tratamiento de pacientes con trastornos de la alimentación, el asesoramiento nutricional es "una parte útil de tratamiento y ayuda a reducir la restricción de alimentos, aumentar la variedad de alimentos que se consumen, y promover patrones de actividad física no compulsivos", y es una estrategia de apoyo empírico para el tratamiento del trastorno de alimentación. La Asociación Nacional de Trastornos de la Alimentación considera asesoramiento nutricional "un componente necesario de tratamiento" para los trastornos alimentarios.

Los consumidores con una queja con respecto a la cobertura del seguro de salud para tratamiento de salud mental, o cualquier otra queja relacionada con el cuidado de la salud, siempre pueden ponerse en contacto con la Línea de Ayuda Oficina de Cuidado de la Salud del Fiscal General al 800-428-9071.

La investigación de este asunto fue llevada a cabo por el Fiscal Adjunto Michael D. Reisman de la Oficina de Cuidado de la Salud. La Oficina de Cuidado de la Salud está dirigida por la Jefa de la Oficina Lisa Landau. La Oficina de Cuidado de la Salud es parte de la División de Justicia Social dirigida por el Fiscal General Ejecutivo Adjunto para la Justicia Social Alvin Bragg.