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Post date: March 30 2004

Planes De Salud No Revelan Informaci?n Requerida Sobre Cobertura

El Fiscal General Spitzer dio a conocer hoy un informe con un sondeo que demuestra que los planes de salud en el Estado de Nueva York no están dando a conocer información que es requerida y que puede ayudar a los consumidores a obtener cobertura para tratamientos necesarios.

"Este informe demuestra que a los consumidores se les está privando de información que es tanto requerida por ley como necesaria para asegurar que se obtenga un cuidado de salud apropiado", dijo Spitzer. "Mi oficina está trabajando en estos momentos con los planes de salud para asegurarnos que la información apropiada esté disponible a los consumidores. Continuamos supervisando el desempeño de los planes de salud y estamos proponiendo una nueva legislación para fortalecer las penalidades por incumplimiento".

Como parte de la investigación algunos miembros del equipo de Spitzer se hicieron pasar por clientes potenciales de un plan de salud. Se enviaron cinco cartas a 22 planes de salud donde se solicitaba información sobre los parámetros que se usan para determinar si un tratamiento para cinco condiciones distintas era o no necesario médicamente y por lo tanto estaría cubierto por el seguro. El dar a conocer esta información --conocida como "criterios de análisis clínico"-- es requerido específicamente por la Carta de Derechos del Consumidor de Cuidado Administrado.

Por ejemplo, una carta señalaba que el remitente era un diabético que quería comprar una póliza de seguro individual. El remitente solicitaba información sobre cómo el plan de salud decidiría si una bomba de insulina sería un gasto que se cubriría. La información también fue solicitada en cuanto a la cobertura de suplementos nutritivos hasta procedimientos más serios, entre estos cirugía artroscópica de la rodilla, cirugía para reducción de los senos y cirugía para la enfermedad Crohn's.

Los empleados de Spitzer analizaron las respuestas de los planes de salud y le asignaron notas a los planes según el número de respuestas satisfactorias. Una respuesta ‘satisfactoria' era una en la cual el plan satisfacía el estatuto al enviar información los suficientemente específica como para constituir el criterio de análisis clínico, ya sea a través del manual de miembros o a través de un documento separado. Una respuesta ‘insatisfactoria' era aquella en la cual el plan sólo envió materiales generales sobre el plan que no contenían información suficiente para constituir un criterio de análisis clínico o el plan no respondió en lo absoluto. Cuatro o cinco contestaciones satisfactorias resultaban en una calificación de "A"; tres respuestas satisfactorias resultaban en una "B"; dos respuestas satisfactorias recibían una "C"; una respuesta satisfactoria obtenía una "D" y ninguna respuesta satisfactoria resultaba en una "F".

De los 22 planes que se estudiaron la mitad (11) recibió una "F", siete planes recibieron una "D", tres planes una "C" y sólo un plan obtuvo una "B". Ningún plan recibió una "A". El 26% de las 110 cartas no recibió respuesta alguna por parte de los planes.

Spitzer dijo que cuando un plan de salud no responde a tales peticiones de información puede desalentar a los neoyorquinos que estén enfermos crónicamente de que se subscriban a sus planes e impedir el compromiso del estado a hacer que haya seguros disponibles para todos sin importar su condición de salud.

La Fiscalía General ha enviado cartas a cada uno de los planes que fueron sondeados donde se les dan detalles de las violaciones particulares y se le pide a cada plan que tome medidas inmediatas para cumplir con la ley y establecer una fecha en que se reunirán para discutir el cumplimiento permanente con tales medidas. Los planes que fallan de manera repetida en cumplir con la ley podrían enfrentar acciones legales en su contra.

Además, Spitzer está urgiendo a la Legislatura Estatal que pase la legislación que él propuso para establecer penalidades por las violaciones de la Ley de Derechos del Consumidor de Cuidado Administrado (Propuesta de ley #68; A. 8604/Gottfried y S. 5063/Hannon del Programa de Propuestas de Ley del Fiscal General). Hasta el momento no hay penalidades específicas por violaciones de este estatuto de protección al consumidor.

Richard Kirsch, Director Ejecutivo de Citizen Action of New York, dijo: "Respaldamos al Fiscal General en su pedido de que se apruebe penalidades estrictas que acompañen a la Carta de Derechos de Cuidado Administrado. Este informe es el más reciente de varios informes que han encontrado violaciones de la ley por parte de los HMO. Es claro que se necesitan mejores herramientas para hacer valer la ley".

El informe fue preparado por los Fiscales Generales Auxiliares Paul Beyer, Heather Hussar y Susan Kirchheimer del Buró de Cuidado de Salud de la Fiscalía, bajo la dirección del Jefe de la sección de Albany Troy Oechsner y el Director del Buró Joseph Baker.

Los consumidores y proveedores que tengan preguntas o preocupaciones sobre asuntos de cuidado de salud pueden llamar a la línea de ayuda de la Oficina del Buró de Cuidado de Salud al 1-800-771-7755. Los informes completos están disponibles en el sitio Web del Fiscal: www.ag.ny.gov